Guide pour les professionnels de la santé œuvrant
auprès des familles immigrantes et réfugiées

La fièvre entérique (fièvre typhoïde et paratyphoïde)

Faits saillants

  • La fièvre entérique est une infection fébrile aiguë causée par la Salmonella enterica de sérotypes Typhi, Paratyphi A et Paratyphi B, qui met en jeu le pronostic vital. Chaque année, on estime que 22 millions de cas et 200 000 décès connexes sont attribuables au Salmonella typhi de par le monde.
  • Les aliments et l’eau contaminés par les excréments et l’urine d’une personne atteinte d’une infection aiguë ou d’un porteur chronique sont les sources de l’infection.
  • Les immigrants et les réfugiés d’Asie du Sud sont les plus vulnérables à la fièvre entérique. Ils sont également les plus vulnérables à des infections multirésistantes aux médicaments.
  • Le diagnostic repose sur l’observation clinique et les cultures. Aucun test sérologique fiable n’est en vente au Canada.
  • L’antibiothérapie spécifique raccourcit la durée clinique de la fièvre entérique et réduit le risque de décès.
  • La maladie est à déclaration obligatoire auprès de la santé publique. Des restrictions régionales à  la fréquentation des milieux de garde (enfants et personnel) et à la manipulation des aliments sont obligatoires.

La fièvre entérique est une infection fébrile aiguë causée par le Salmonella typhi (fièvre typhoïde) ou le S. paratyphi (fièvre paratyphoïde), qui met en jeu le pronostic vital. Elle est transmise par l’eau et les aliments contaminés par les excréments ou l’urine d’une personne atteinte d’une infection aiguë, d’une personne en convalescence ou d’un porteur chronique asymptomatique.

L’épidémiologie

On estime que 22 millions de cas de fièvre entérique et 200 000 décès connexes se produisent chaque année de par le monde. Le risque de mortalité est élevé (environ 16 % sans antibiothérapie), mais il chute à 1 % grâce à une antibiothérapie pertinente.1

La fièvre entérique est plus courante chez les enfants d'âge scolaire ou préscolaire qui vivent dans des régions endémiques et peut donc être source d’inquiétude chez les jeunes néo-canadiens et les jeunes voyageurs de retour d’une région à haut risque.

Les facteurs de risque

Les personnes vulnérables à l’infection sont les nouveaux arrivants au Canada (immigrés depuis moins de trois mois) qui proviennent d’une région à haut risque ou les récents voyageurs de retour d’une région particulièrement à haut risque. La fièvre entérique est plus courante dans les régions du monde où les systèmes d’aqueduc et d’hygiène sont insuffisants. L’Asie du Sud est une région à haut risque, de même que les pays en développement d’Asie, d’Afrique, du Moyen-Orient, des Antilles, d’Amérique centrale et d’Amérique du Sud (voir la figure 1).2 Des antécédents de vaccination contre la typhoïde n’éliminent pas le risque d’infection, car la protection vaccinale est limitée (50 % à 80 %).3

Figure 1. Répartition géographique de la fièvre typhoïde

Figure 1. Geographical distribution of typhoid fever. Source: Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ 2004;82(5):346-53. With permission.

Source : Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ 2004;82(5):346-53. Traduction autorisée

Il est rare que les enfants deviennent des porteurs asymptomatiques chroniques après une infection aiguë par la typhoïde. Si son hygiène personnelle laisse à désirer, un porteur chronique peut représenter un risque de transmission pour son entourage. Un porteur chronique est une personne qui excrète le S. typhi dans ses excréments ou son urine (ou dont les cultures biliaires ou duodénales sont constamment positives) plus d’un an après l’apparition de la fièvre typhoïde aiguë.

Les indices cliniques

La présentation clinique de la fièvre entérique est non spécifique et peut osciller entre une maladie bénigne (fièvre légère, malaise, parfois toux sèche et légère) et une maladie grave (douleurs abdominales marquées, graves complications).4 La période d’incubation dépend de la charge infectante. En général, elle dure de une à trois semaines, mais elle peut varier entre trois jours et trois mois.

Les signes cliniques de fièvre entérique s’établissent comme suit :

  • Fièvre soutenue à 40 °C
  • Malaise
  • Maux de ventre
  • Constipation ou la diarrhée
  • Céphalées marquées
  • Altération de l’état mental
  • Macules roses évanescentes (érythémateuses, qui blanchissent à la pression, légèrement surélevées, surtout présentes sur le tronc)
  • Hépatomégalie
  • Splénomégalie
  • Dactylite

La gravité de l’infection

Chez 10 % à 15 % des patients, les complications de la fièvre entérique se manifestent habituellement pendant la deuxième ou la troisième semaine de la maladie. On peut observer une hémorragie intestinale et une perforation intestinale mettant en jeu le pronostic vital chez 3 % des patients hospitalisés atteints de fièvre typhoïde. La méningite et l’endocardite sont des complications plus rares. Les patients ayant une thalassémie ou un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) peuvent présenter une hémolyse pendant la fièvre typhoïde.

Plusieurs facteurs peuvent influer sur la gravité et l’issue de l’infection entérique :4

  • Durée de la maladie avant le traitement
  • Choix de traitement antimicrobien
  • Âge
  • Exposition antérieure
  • Antécédents de vaccination contre la typhoïde
  • Virulence de la souche bactérienne
  • Quantité d’inoculum ingérée
  • Caractéristiques du patient, telles que le type d’antigène d’histocompatibilité (HLA), l’immunosuppression (p. ex., sida)
  • Médicaments qui limitent l’acidité gastrique (p. ex., antagonistes des récepteurs H2, antiacides)

Le diagnostic

Il faut envisager un diagnostic chez tous les enfants fébriles qui ont voyagé dans une région endémique ou qui en ont émigré au cours des trois mois précédents.

Le meilleur moyen de diagnostiquer la fièvre entérique consiste à prélever plusieurs hémocultures au début de la maladie. Une seule hémoculture donne des résultats positifs dans la moitié des cas seulement. Il faut envoyer au moins un échantillon de selle pour effectuer une culture bactérienne et déterminer la sensibilité aux antibiotiques (résultat dans 30 % à 50 % des cas). La culture d’urine est la moins probante.5 Elle peut être utile chez les enfants immigrants et réfugiés qui ont des antécédents d’infections des voies urinaires par le Schistosoma hematobium ou la tuberculose, susceptibles de les prédisposer à un portage urinaire chronique après la fièvre typhoïde. Il est parfois nécessaire de prélever un aspirat de moelle osseuse pour le mettre en culture (rendement de 90 %). La formule sanguine peut démontrer une leucopénie.

Le test de Widal est un test sérologique utilisé pour déceler les immunoglobulines M et G (IgM et IgG) et les antigènes O et H de la Salmonella. Ce test, qui n’est pas fiable, n’est toutefois pas recommandé au Canada. Aucun test sérologique plus récent n’est facilement accessible.

Puisqu’il n’existe pas de test sérologique fiable pour diagnostiquer la fièvre entérique et que les cultures peuvent être négatives, il faut parfois se contenter d’un diagnostic clinique.

La prise en charge

Les précautions contre la transmission par contact

En présence de patients hospitalisés atteints d’une fièvre entérique diagnostiquée, il faut prendre des précautions contre la transmission par contact. Ces précautions doivent se poursuivre jusqu’à ce que trois coprocultures successives donnent des résultats négatifs.6 Il faut prélever les échantillons au moins 48 heures après l’arrêt de la thérapie antimicrobienne. La durée de l’hospitalisation dépend de l’évolution clinique et du foyer d’infection.

La thérapie antimicrobienne

Une thérapie antimicrobienne spécifique raccourcit l’évolution clinique de la fièvre typhoïde et réduit le risque de décès. Les souches contractées dans des pays en développement résistent souvent à de nombreux antibiotiques (voir la carte), mais sont généralement encore susceptibles à la ceftriaxone. La résistance du S. typhi aux fluoroquinolones (telle la ciprofloxacine) est plus élevée en Asie et est en croissance dans d’autres régions.

L’antibiothérapie parentérale empirique à la ceftriaxone peut être remplacée par de l’ampicilline, du cotrimoxazole, de l’azithromycine ou de la ciprofloxacine si les bactéries y sont susceptibles, en tenant également compte du foyer de l’infection, de l’hôte et de la réponse clinique. La ciprofloxacine comporte des avantages. En effet, en cas de S. typhi susceptible, la fièvre disparaît plus rapidement, les rechutes sont moins fréquentes et le portage par les selles est moins élevé. L’utilisation des fluoroquinolones n’est pas approuvée chez les enfants de moins de 18 ans. Cependant, des espèces de Salmonella multirésistantes aux médicaments constituent une indication potentielle d’utilisation de la ciprofloxacine.2,7,8 Dans les cas non compliqués où le Salmonella typhi ou le Salmonella paratyphi est résistant à la ciprofloxacine, l’azithromycine peut être l’antibiotique oral le plus puissant, si l’organisme y est sensible.

Il est recommandé d’administrer une antibiothérapie contre la fièvre entérique pendant dix à 14 jours, même si un traitement plus court (de sept à dix jours) peut être efficace dans les cas non compliqués. Il faut traiter la méningite pendant au moins quatre semaines, et l’ostéomyélite pendant quatre à six semaines.9

Figure 2. Répartition mondiale de la résistance au S. enterica de sérotype Typhi (1990–2002). Les régions ombragées indiquent l’endémicité de la maladie.

Global distribution of resistance to S. enterica serotype Typhi (1990–2002). Shaded areas show disease endemicity. Source: Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med 2002;347(22):1770-82. With permission.

Source : Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med 2002;347(22):1770-82. Traduction autorisée

D’autres traitements de soutien

D’autres mesures de soutien visent la prise en charge des patients atteints de fièvre entérique :4

  • Hydratation orale ou intraveineuse
  • Acétaminophène
  • Soins intensifs
  • Alimentation pertinente
  • Transfusion sanguine

Les corticoïdes peuvent être bénéfiques chez les patients atteints d’une grave fièvre entérique, caractérisée par du délire, une obnubilation, une stupeur, un coma ou un état de choc. Il faut réserver ces médicaments aux patients gravement malades qui peuvent être sauvés par le soulagement des manifestations de toxémie. Dans le Red Book 2012 de l’American Academy of Pediatrics, on souligne que la posologie habituelle consiste en de fortes doses de dexaméthasone administrées par voie intraveineuse, à une dose initiale de 3 mg/kg, suivie de 1 mg/kg toutes les six heures, pour un traitement total de 48 heures.2,5,10

Les rechutes

Le taux de rechute est de 5 % à 10 %, malgré l’administration d’un traitement pertinent.5 D’ordinaire, les rechutes se produisent de deux à trois semaines après la résolution de la fièvre et sont moins graves que la maladie initiale. Comme dans le cas de la maladie initiale, il faut répéter les cultures avant d’amorcer l’antibiothérapie. En général, le profil de susceptibilité aux antibiotiques est le même que pendant l’épisode initial. Selon les signes et symptômes cliniques, on devra peut-être envisager un diagnostic différentiel.

La déclaration à la santé publique et l’exclusion

Il faut aviser les autorités de santé publique des cas d’infection par le Salmonella typhi et le Salmonella paratyphi et établir la prise en charge pertinente des cas et des contacts.

  • Des restrictions régionales à la fréquentation des milieux de garde (enfants et personnel) et à la manipulation des aliments sont obligatoires.
  • Un enfant qui fréquente en milieu de garde chez qui on diagnostique un S. enterica devrait être exclu (rester à la maison) jusqu’à ce que :
    • la diarrhée soit résolue,
    • trois coprocultures consécutives soient négatives. Il faut prélever les coprocultures à au moins une semaine d’écart et au moins deux semaines après la fin du traitement antibiotique.11
  • Les autorités sanitaires provinciales ou territoriales détermineront les indications de coproculture pour les membres de la maisonnée et les autres contacts ainsi que les directives en vue d’exclure du milieu de garde un enfant ou un membre du personnel ayant reçu un diagnostic de S. enterica.
  • Les enfants de cinq ans et plus qui reçoivent un diagnostic de S. enterica ne devraient pas fréquenter de nouveau un groupe avant d’avoir passé au moins 24 heures sans manifestation de diarrhée. Certaines autorités de santé publique exigent une lettre du médecin hygiéniste, du médecin conseil en santé publique local ou du médecin de l’enfant avant qu’un enfant ou un adolescent atteint de S. enterica puisse se remettre à fréquenter l’école.

La prévention

L’information sur la prévention est abordée dans le module sur les maladies des voyageurs

Quelques ressources

Références

  1. Agence de la santé publique du Canada. Guide canadien d’immunisation : Édition évolutive. Voir la partie 4, Vaccins actifs.

  2. American Academy of Pediatrics. Salmonella infections. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, éd. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2012:639.

  3. Crump JA, Luby SP, Mintz ED. The global burden of typhoid fever. Bull World Health Organ 2004;82(5):346-53.

  4. Organisation mondiale de la santé. Background document: The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever. Genève, Suisse: OMS, 2003.

  5. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med 2002;347(22):1770-82.

  6. American Academy of Pediatrics. Red Book 2012:639.

  7. Bradley JS, Jackson MA; Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. The use of systemic and topical fluoroquinolones. Pediatrics 2011;128(4): e1034-45.

  8. Trivedi NA, Shah PC. A meta-analysis comparing the safety and efficacy of azithryomycin over the alternate drugs used for treatment of uncomplicated enteric fever. J Postgrad Med 2012;58(2):112-8.

  9. American Academy of Pediatrics. Red Book 2012:637.

  10. Organisation mondiale de la santé. Diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever:22.

  11. American Academy of Pediatrics. Red Book 2012: 139.

Éditeurs scientifiques

  • Heather Onyett, MD

Mise à jour : mai 2014

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