Guide pour les professionnels de la santé œuvrant
auprès des familles immigrantes et réfugiées

Les infections à Helicobacter pylori

Faits saillants

  • L’Helicobacter pylori (H pylori) cause une infection bactérienne courante chez les humains. Elle est transmise par voie oro-fécale et par voie oro-orale.
  • La prévalence des infections, qui se situait entre 7 % et 87 % dans le monde en 2010, est plus élevée en Asie, en Europe de l’Est et en Amérique du Sud.
  • Environ 70 % des personnes infectées sont asymptomatiques. Des symptômes de douleur abdominale, de perte d’appétit, de perte de poids, de vomissements sanglants et de selles noires sont évocateurs d’infection, sans pour autant les confirmer.
  • On estime le risque d’ulcère gastroduodénal entre 10 % et 15 % chez les personnes infectées. Quant au risque de cancer gastrique, il est inférieur à 3 %.
  • Il est recommandé de procéder au dépistage et au traitement ciblés de l’infection à H pylori chez les enfants dont un parent du premier degré est atteint de cancer gastrique, et de l’envisager chez les enfants nouvellement arrivés qui font partie d’un groupe à haut risque de cancer gastrique (p. ex., immigrants de pays aux ressources limitées ou de régions présentant un haut risque de cancer gastrique), ou qui sont atteints d’une anémie ferriprive inexpliquée.
  • Aux États-Unis, en Australie et au Canada, le dépistage systématique de l’infection à H pylori n’est pas recommandé chez tous les immigrants et réfugiés nouvellement arrivés.
  • Le traitement n’éradique pas toujours l’H pylori, en raison de l’antibiorésistance ou de l’adhérence incomplète à la polypharmacothérapie precrite 14 jours. De plus, le taux de réinfection au sein de la population pédiatrique oscille entre 2 % et environ 13 % par année. La réinfection peut se produire au Canada ou pendant un voyage à l’étranger.
  • À l’heure actuelle, aucun vaccin ne prévient l’infection à H pylori.

Introduction

L’Helicobacter pylori (H pylori) cause l’une des infections bactériennes les plus courantes chez les humains. On estime qu’un milliard de personnes sont infectées dans le monde.

L’étiologie

L’H pylori est un petit bacille microaérophile mobile, Gram négatif et en forme de bâtonnet incurvé qui vit dans la sous-muqueuse de l’épithélium gastrique. La production d’uréase permet à la bactérie de s’adapter au milieu gastrique acide.1

L’épidémiologie

Les humains transmettent les organismes d’H pylori par voies oro-orale et oro-fécale. Ils semblent être des réservoirs naturels de l’infection, mais l’H pylori existe également chez les autres primates, les porcs, les bovins, les chiens, les chats, les rongeurs et les oiseaux. Des sources d’infection à H pylori issues de l’environnement, telles que les réserves d’eau municipale, ont été confirmées au Pérou et au Mexique.1

Il existe peut-être une prédisposition ethnique ou génétique à l’infection.2 L’importance de cofacteurs supplémentaires, tels que l’exposition dans l’environnement (p. ex., vivre dans des logements surpeuplés, disposer d’installations sanitaires inadéquates ou partager un lit avec ses frères et sœurs),3 ou de facteurs de virulence bactérienne, a également été avancée.

En général, la prévalence est inférieure à 40 % chez les enfants et les adolescents d’Europe et d’Amérique du Nord, mais plus élevée dans les populations autochtones du Canada4. Dans une étude auprès d’immigrants africains en Australie, les chercheurs ont décelé l’H pylori chez 80 % des participants5. Une étude de la prévalence et des facteurs de risque d’infection à H pylori en Ontario a révélé que le risque relatif d’infection était 2,9 fois plus élevé chez les personnes qui avaient immigré au Canada après l’âge de 20 ans4.

La prévalence variable de l’infection à H pylori dans le monde, selon l’âge, la région, au sein d’un même pays et entre les divers pays, est clairement présentée, en anglais, dans les lignes directrices mondiales sur l’Helicobacter pylori de la World Gastroenterology Organisation6.

Environ 70 % des personnes infectées sont asymptomatiques7. On estime le risque qu’une personne infectée ait un jour un ulcère gastroduodénal entre 10 % et 15 %, et celui qu’elle souffre d’un cancer gastrique, entre 0,1 % et 3 %3. La réponse inflammatoire de la muqueuse gastrique observée chez les personnes infectées par l’H pylori contribue probablement au risque de néoplasie1. L’infection à H pylori est une cause nécessaire, mais non isolée, de l’adénocarcinome, le type de cancer gastrique le plus fréquent3, car des facteurs génétiques de l’hôte, les aliments fortement salés, la consommation de tabac et une forte consommation d’alcool s’associent également au risque individuel8,9. Le lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses gastriques (MALT) (rare chez les enfants) peut régresser complètement après un traitement de suppression de l’infection à H pylori1.

Dans le monde, l’incidence de cancer gastrique a fortement diminué depuis quelques décennies. En effet, entre 1975 et 2010, il est passé du premier au cinquième rang des types de cancer les plus courants10. Au Canada, le cancer de l’estomac chez les hommes et les femmes occupe le onzième et le seizième rang, respectivement8.

Le Centre international de recherche sur le cancer de l’Organisation mondiale de la santé propose des données détaillées, en anglais, sur l’incidence, la mortalité et la prévalence de cancer dans le monde.10

Les taux d’incidence standardisés pour l’âge sont près de deux fois plus élevés chez les hommes que chez les femmes, se situant entre 3,3 cas sur 100 000 hommes d’Afrique de l’Ouest et 35,4 cas sur 100 000 hommes d’Asie de l’Est, et entre 2,6 cas sur 100 000 femmes d’Afrique de l’Ouest et 13,8 cas sur 100 000 femmes d’Asie de l’Est10.

Figure 1. Tendances de l’incidence des cancers de l’estomac chez les hommes de pays sélectionnés (taux standardisé pour l’âge sur 100 000 hommes)

Source : Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v 1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: Centre international de recherche sur le cancer; 2013. Consulté le 5 février 2014, à http://globocan.iarc.fr

Figure 2. Tendances de l’incidence des cancers de l’estomac chez les femmes de certains pays (taux standardisé pour l’âge sur 100 000 femmes)

Source : Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v 1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: Centre international de recherche sur le cancer; 2013. Consulté le 5 février 2014, à http://globocan.iarc.fr

Les manifestations cliniques

Environ 70 % des personnes infectées par l’H pylori sont asymptomatiques, et on ne sait pas exactement quelle est l’association entre l’infection et les symptômes gastro-intestinaux pendant l’enfance. Cependant, les symptômes peuvent inclure des gonflements, des éructations, des nausées et des vomissements, une perte d’appétit, une perte de poids, des vomissements sanglants et des selles noires causées par les saignements dans l’estomac ou le duodénum. Puisque tous ces symptômes peuvent évoquer d’autres problèmes de santé7, il peut être difficile d’évaluer si les tests sont indiqués. Chez les 10 % à 15 % de personnes atteintes d’un ulcère gastroduodénal, les symptômes courants sont des brûlures ou des tiraillements d’estomac qui vont et viennent. Souvent, ils se manifestent quelques heures après le repas ou pendant la nuit, mais se calment lors de la consommation d’aliments ou d’eau.

Le diagnostic différentiel des enfants immigrants et réfugiés ayant des douleurs abdominales chroniques, une sensation de satiété précoce ou une anorexie en plus de l’infection à H pylori inclut d’autres infections, comme la tuberculose, les helminthes intestinaux, la schistosomiase ou d’autres troubles gastro-intestinaux, comme une maladie inflammatoire de l’intestin, la gastroentérite à éosinophiles, les manifestations somatiques du syndrome de stress post-traumatique et la non-acclimatation aux aliments occidentaux.

Le dépistage de l’infection à h pylori

En Australie, aux États-Unis et au Canada, le dépistage systématique de l’infection à H pylori n’est pas recommandé chez les récents immigrants et réfugiés.

Le premier groupe de consensus de l’Asie-Pacifique sur le cancer gastrique a recommandé le dépistage de l’infection à H pylori dans les populations à haut risque (où l’incidence de cancer gastrique est estimée à plus de 20 cas sur 100 000 habitants).9 Cependant, il n’a pas recommandé le dépistage pendant l’enfance, en raison du risque accru de réinfection et du très faible risque de maladie pertinente sur le plan clinique au sein de cette population.9,11 On estime qu’il faut traiter 227 sujets asymptomatiques pour prévenir un cas de cancer gastrique dans les pays ayant une forte incidence de cancer gastrique.12

La décision de ne pas inclure l’H pylori dans les recommandations sur le dépistage systématique chez les enfants immigrants ou réfugiés se fonde sur :

  • l’absence d’association claire entre l’infection à H pylori et les symptômes gastro-intestinaux chez les enfants.13
  • les données probantes insuffisantes pour soutenir le dépistage de l’infection à H pylori dans la population d’enfants et d’adolescents immigrants et réfugiés.5
  • la provenance des immigrants et des réfugiés, qui fluctue. Par conséquent, chez ces enfants, l’épidémiologie des maladies n’est pas stable.14

Cependant, le dépistage peut être utile chez les enfants à haut risque, selon leur pays d’origine ou leurs facteurs de risque personnels. Le dépistage et le traitement de l’infection à H pylori sont recommandés chez les enfants ou les adolescents :7

  • dont au moins un parent du premier degré est atteint ou a été atteint d’un cancer gastrique;
  • qui proviennent d’un pays aux ressources limitées ou présentant un taux de cancer gastrique élevé; ou
  • atteints d’anémie ferriprive inexpliquée.

Les tests diagnostiques

Au Canada, la norme pour diagnostiquer l’infection à H pylori chez les enfants et adolescents symptomatiques consiste à prélever des échantillons de biopsie gastrique par endoscopie, en vue d’un examen histologique. L’histologie de l’infection à H pylori par épreuve de l’uréase sur un prélèvement gastrique peut également donner un diagnostic rapide et précis. Il est important de faire des cultures, surtout lorsqu’on tient compte de l’augmentation de l’antibiorésistance, mais l’endoscopie peut être particulièrement difficile chez les enfants. En effet, l’intervention, effractive et coûteuse, nécessite une hospitalisation et une sédation, et les familles auront peut-être à parcourir de longues distances pour y soumettre leur enfant.

Il existe certains tests non invasifs sur le marché pour déceler les infections, mais ils ne sont pas recommandés pour le diagnostic initial de l’infection à H pylori, car on vise à déterminer la cause des symptômes en plus de la présence de l’infection. Parmi les tests non invasifs, soulignons les tests respiratoires qui permettent de déceler le dioxyde de carbone marqué libéré par l’H pylori dans l’air expiré après l’administration orale d’urée marquée par des isotopes. En 2012, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a approuvé le premier test respiratoire pour déceler et surveiller l’infection chez les enfants de trois ans ou plus7. Le test respiratoire à l’urée est utile, à la fois pour poser le diagnostic initial et pour déterminer si le traitement a réussi, car les résultats redeviennent vite normaux après l’éradication. Cependant, ce test est souvent peu pratique, sans compter qu’il n’est pas tellement accessible en première ligne pour les enfants5.

Il est également possible de déceler les antigènes dans les prélèvements fécaux au moyen de la méthode d’immuno-absorption enzymatique (ELISA) des anticorps monoclonaux, un test hautement sensible et spécifique effectué en laboratoire. (Les tests rapides utilisés en cabinet pour déceler l’infection à H pylori au moyen d’une technique immunochromatographique sont peu précis)15. Le test demeure toujours aussi précis, même si les prélèvements sont entreposés à la température ambiante pendant cinq jours ou s’ils sont congelés pendant des mois ou des années5. La détection des antigènes dans les selles confirme les manifestations d’infection active, tant pour poser un diagnostic primaire que pour confirmer une guérison. Elle semble aussi précise13, et tout aussi sensible et spécifique7 que le test à l’urée. La détection des antigènes dans les selles peut être utilisée auprès des enfants de tout âge.

Les tests fondés sur la détection des anticorps (IgG, IgA) contre l’H pylori dans le sérum, le sang entier ou la salive ne sont pas considérés comme fiables en milieu clinique16. En effet, les IgG peuvent persister des années après la résolution de l’infection. Une étude auprès d’enfants réfugiés de l’Afrique a révélé une sensibilité (58 %) et une spécificité (77 %) plus faibles que la détection des antigènes dans les selles5.

Il est important de convenir qu’une preuve d’infection à H pylori ne démontre pas que cette infection est responsable des symptômes, car la plupart des enfants infectés sont asymptomatiques.

Lorsqu’on cherche à dépister et à traiter les personnes asymptomatiques positives à l’H pylori provenant des pays à haut risque afin de prévenir le cancer gastrique (stratégie de l’«épreuve-traitement »), le groupe de consensus de Maastricht IV/Florence recommande le test respiratoire à l’urée marquée au carbone 13 ou la détection des antigènes dans les selles de préférence à l’endoscopie invasive15.

Le traitement

L’éradication de l’infection à H pylori réduit le risque d’ulcère gastroduodénal et, si le traitement est amorcé avant l’apparition de changement précancéreux, pourrait prévenir le cancer gastrique17

Cependant, puisqu’il est impossible de prédire exactement le risque de cancer et que la plupart des enfants infectés par l’H pylori ne présentent pas de symptômes cliniques, rien ne justifie leur traitement pour l’instant1.

Le traitement est recommandé pour les patients infectés7 :

  • atteints d’un ulcère gastroduodénal (présent ou s’étant manifesté au cours des cinq années précédentes),
  • atteints d’anémie ferriprive persistante (dont les autres causes ont été écartées), ou
  • dont un parent du premier degré est atteint ou a été atteint de cancer gastrique, d’un lymphome des tissus lymphoïdes associé aux muqueuses gastriques (MALT) ou d’un cancer gastrique en phase précoce. Reportez-vous également à la rubrique du présent document intitulée Le dépistage

Le traitement suppressif de l’infection à H pylori fait appel à un traitement antibiotique d’au moins sept à 14 jours. Le traitement de 14 jours assure un taux d’éradication plus élevé. La non-adhérence au traitement et l’antibiorésistance sont les deux principales raisons d’échec.

Il est recommandé de consulter un infectiologue pédiatre, un gastroentérologue pédiatre ou ces deux spécialistes avant d’amorcer le traitement.

Le schéma thérapeutique recommandé pour les enfants inclut :

  • deux antimicrobiens (p. ex., clarithromycine* plus amoxicilline ou métronidazole**) plus inhibiteur de la pompe à protons (lansoprazole ou oméprazole), OU
  • un traitement séquentiel qui se compose d’un inhibiteur de la pompe à protons plus de l’amoxicilline pendant cinq jours, suivi d’un inhibiteur de la pompe à protons plus de la clarithromycine plus du métronidazole pendant encore cinq jours.

D’autres traitements sont proposés pour les personnes de huit ans et plus, y compris :

  • le sous-salicylate de bismuth*** plus du métronidazole plus de la tétracycline**** plus un inhibiteur de la pompe à protons ou un antagoniste des récepteurs H2 (p. ex., cimétidine ou ranitidine), OU
  • le sous-citrate de bismuth potassique plus du métronidazole plus de la tétracycline**** plus de l’oméprazole.

*Si l’enfant a déjà été exposé à la clarithromycine ou vient d’une région où le taux de résistance y est élevé, il ne faut pas utiliser ce produit.
**Les enfants n’aimeront peut-être pas le goût du métronidazole, ce qui entraîne réduction de l’adhérence.
***Les produits qui renferment du salicylate, tels que le sous-salicylate de bismuth, ne sont pas recommandés chez les enfants en raison de leur association avec le syndrome de Reye.
****Les produits de tétracycline ne sont pas recommandés chez les enfants de huit ans et moins.

Un suivi clinique est recommandé pour s’assurer de la résolution des symptômes et de l’éradication de l’infection à H pylori. Il est recommandé d’utiliser un test d’éradication non invasif (test respiratoire à l’urée marquée au 13C ou détection des antigènes dans les selles) au moins quatre à huit semaines après la fin du traitement. La détection des antigènes dans les selles peut donner des résultats positifs jusqu’à 90 jours après le traitement1.

Dans un rapport du registre européen des traitements pédiatriques, le taux global d’éradication s’élève à 65 % chez les personnes ayant un ulcère gastroduodénal (80 % chez les enfants) après un traitement standard. Cependant, l’antibiorésistance demeure un facteur clé dans l’échec du traitement suppressif et dans la récurrence des infections à H pylori. La prévalence de résistance de l’H pylori à la clarithromycine augmente. Ainsi, en Europe centrale, en Europe occidentale et en Europe méridionale, le taux de résistance dépasse les 20 %, comparativement à moins de 10 % en Europe septentrionale15. Il existe des lignes directrices et des organigrammes du traitement optimal dans les régions où la résistance à la clarithromycine est faible (moins de 20 %) et élevée (plus de 20 %)15. Les taux d’antibiorésistance de l’H pylori à l’amoxicilline et au métronidazole, qui peuvent également varier selon la région géographique, sont plus élevés dans les pays en développement6.

Au sein de la population pédiatrique, le taux de réinfection par l’H pylori après le traitement se situe entre 2 % et environ 13 % par année. Le lieu de résidence dans une région à forte prévalence d’H pylori peut quadrupler le risque de réinfection1.

Conclusion

Il est préconisé de procéder à un dépistage ciblé de l’H pylori auprès des récents immigrants au Canada qui ne présentent pas de symptômes, mais qui proviennent de régions où la prévalence est élevée4. Il n’y a pas de recommandations au Canada relativement au dépistage universel de l’H pylori auprès des nouveaux immigrants ou réfugiés, mais en attendant que l’on dispose de plus de renseignements à cet égard, les cliniciens peuvent décider de respecter les recommandations d’experts d’autres pays, c’est-à-dire de limiter le dépistage aux enfants et adolescents à risque dont il est question plus haut.

Un vaccin en vue de prévenir les infections à H pylori est à l’étude.

Références

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Éditeurs scientifiques

  • Heather Onyett, MD

Mise à jour : mai 2014

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